ARTRITE PSORIASICA: METODI DI VALUTAZIONE DELLA PROGRESSIONE DEL DANNO ANATOMICO IN RADIOLOGIA CONVENZIONALE 

AUTORI:

 ¹Fausto Salaffi, ²Marina Carotti, ¹ Giacomo Beci,¹Sonia Farah

¹Clinica Reumatologica Ospedale “Carlo Urbani”, Dipartimento Scienze Cliniche e Molecolari Università Politecnica delle Marche, Jesi, Ancona

²Radiologia Generale e Pediatrica-Dipartimento di Scienze Radiologiche, Università Politecnica delle Marche, Ancona

Metodi di valutazione della progressione radiologica nel coinvolgimento appendicolare

I principali metodi di scoring radiologici proposti per la quantificazione del danno a carico dello scheletro appendi colare nell’artrite psoriasica sono: il metodo di Steinbrocker modificato, il metodo di Sharp modificato per l’artrite psoriasica, il metodo di Sharp modificato da van der Heijde (mSvdHS) per l’artrite psoriasica, lo Psoriatic Arthritis Ratingen Score (PARS) (Wassenberg S. et al. Clin Exp Rheumatol 2015) ed il Simplified Psoriatic Arthritis Radiographic Score (SPARS) (Salaffi et al. Skeletal Radiol 2018). Fra questi metodi, il mSvdH è il più affidabile ma necessita maggior tempo di esecuzione (oltre 14 minuti), il metodo di Steinbrocker è di rapida computazione (circa 6 minuti) risultando tuttavia poco responsivo, il PARS mostra buone caratteristiche psicometriche ma è relativamente complesso ( Tillett W, et al. Arthritis Care Res. 2014). Con l’intento di rendere più semplice e rapida la quantificazione del danno radiologico nell’artrite psoriasica è stato recentemente proposto e validato il Simplified Psoriatic Arthritis Radiographic Score (SPARS) (Salaffi et al Skeletal Radiol 2018).

METODO DI STEINBROCKER MODIFICATO 

Il metodo di Steinbrocker rappresenta una variante rispetto a quello proposto per l’artrite reumatoide e prevede uno score globale compreso fra 0 e 4 (0= normale; 1= osteporosi juxta-articolare o tumefazione dei tessuti molli; 3= presenza di erosioni; 4= completa distruzione articolare, sia osteolisi o anchilosi). Il polso viene considerato come unica articolazione e nel piede vengono valutate tutte le articolazioni metatarso-falangee (MTF) e la interfalangea (IF) del I dito. Tale metodo, pur avendo dimostrato una buona concordanza intra ed inter-osservatore, è risultato scarsamente responsivo e, pertanto, poco utilizzato negli studi clinici (van der Heijde D, et al. Ann Rheum Dis. 2005).

METODO DI SHARP MODIFICATO PER L’ARTRITE PSORIASICA (MSS) 

La valutazione radiografica nell’artrite psoriasica utilizzando il metodo di Sharp modificato (MSS) consiste in una valutazione separata delle erosioni e della riduzione della rima articolare. Le articolazioni prese in considerazioni sono le stesse del metodo originale con l’aggiunta delle articolazioni interfalangee distali dalla 2 alla 5 per entrambe le mani. La valutazione delle erosioni invece, è stata sviluppata utilizzando il punteggio da 0 a 5 dello Sharp originale e dalle definizioni del Ratingen Score nell’artrite reumatoide (AR), dove un incremento del 20% conduce ad un aumento di grado. Per quanto riguarda la riduzione della rima viene assegnato un punteggio da 0 a 4 nelle stesse articolazioni considerate per l’AR, con l’aggiunta delle 8 articolazioni interfalangee distali della mano. Tuttavia, dal momento che un’ampia osteolisi può portare ad un ampliamento notevole della rima articolare, questo caso viene valutato separatamente con uno score pari a 5 (Tabella I) (Wassenberg S. et al. Clin Exp Rheumatol 2015).

METODO DI SHARP MODIFICATO DA VAN DER HEIJDE PER L’ARTRITE PSORIASICA (mSvdHS)

Questo metodo rappresenta una variante rispetto a quello originale impiegato per l’artrite reumatoide e valuta, oltre alle erosioni ed alla riduzione della rima articolare, anche la (sub)lussazione, l’anchilosi, l’osteolisi grossolana e l’aspetto “pencil in cup” a carico di mani e piedi (van der Heijde D, et al. Ann Rheum Dis. 2005). Le erosioni vengono valutate a carico di 20 articolazioni per ciascuna mano e polso e sono rappresentate da: 5 MCF, 4 interfalange prossimali (IFP), la IF del 1° dito, 4 IFD (interfalangee distali), la base del 1° metacarpo, il radio, l’ulna, il trapezio e il trapezoide, considerate come una unità multiangolare, lo scafoide e il semilunare e in 6 articolazioni per ciascun piede (5 MTF e la IF del 1° dito). La riduzione della rima articolare, la (sub)lussazione, l’anchilosi, l’osteolisi grossolana e l’aspetto a “pencil in cup” vengono valutate per ciascuna mano e polso a livello delle 4 IFP, la IF del 1° dito, 4 IFD, 5 MCF (metacarpo-falangee), la 3°, 4° e 5° articolazione carpo-metacarpale, l’articolazione scafoide-multiangolare e capitato-scafoide-semilunare, l’articolazione radio-carpica e per ciascun piede a livello delle 5 MTF e la IF del 1° dito (Figura 1).

RIDUZIONE DELLA RIMA ARTICOLARE	EROSIONI ARTICOLARI
Figura 1. Sedi articolari valutate con il metodo di Sharp modificato da van der Heijde

Lo score per le erosioni è compreso fra 0 e 5 per le articolazioni delle mani e per ciascuna emirima articolare dei piedi (Tabella II). Pertanto, il punteggio delle erosioni per ciascuna articolazione dei piedi è pari a 10. Lo score per la riduzione della rima articolare va da 0 a 4. La presenza o assenza dell’aspetto a “pencil in cup”, dell’osteolisi (rispettivamente i punteggi 6 e 7 dello score delle erosioni) e l’ampliamento dello spazio articolare (il punteggio 5 dello score della riduzione della rima articolare), non vengono inclusi nello score finale, ma vengono punteggiati separatamente (Tabella II). Altre lesioni elementari tipiche dell’artrite psoriasica, quali la periostite ed il riassorbimento osseo, vengono punteggiate separatamente. Lo score massimo ottenibile per le erosioni è, pertanto, di 200 per le mani e di 120 per i piedi, mentre il massimo score possibile per la riduzione della rima articolare è di 160 per le mani e di 48 per i piedi. Pertanto, il massimo score per le erosioni è pari a 320 e 208 per la riduzione della rima articolare (score totale pari a 528). Questo metodo si è dimostrato valido, affidabile e sufficientemente responsivo (Ravindran J, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010).

PSORIATIC ARTHRITIS RATINGEN SCORE (PARS)

Lo Psoriatic Arthritis Ratingen Score (PARS) è stato proposto e validato specificatamente per lo studio dei pazienti con artrite psoriasica ( Wassenberg S, et al. Z. Rheumatol. 2001). Esso prevede la valutazione di 40 articolazioni delle mani e dei piedi (8 IFD, le due IF del 1° dito, 8 IFP, 10 MCF, entrambi i polsi, le IF del 1° dito del piede, dalla 2° alla 5° MTF bilateralmente) (Figura 2) e tutte le articolazioni vengono punteggiate separatamente per le erosioni e la proliferazione ossea.

Figura 2. Sedi articolari valutate con il metodo Psoriatic Arthritis Ratingen Score (PARS)

Il metodo, prevede uno score globale, che va da 0 a 5 ed è basato sulla quota percentualizzata della superficie articolare distrutta (0= normale; 1=tumefazione dei tessuti molli, osteoporosi, lieve riduzione dello spazio articolare; 2=erosioni, con distruzione della superficie articolare < 25%; 3=erosioni, con distruzione della superficie articolare pari al 26-50%; 4=erosioni, con distruzione della superficie articolare pari al 51-75%; 5=erosioni, con distruzione della superficie articolare > 75%). Questo metodo non considera alcune alterazioni radiologiche tipiche dell’artrite psoriasica, quali l’aspetto a “pencil-in cup“. Il massimo punteggio per le erosioni è pari a 200. Lo score proliferativo tiene conto della neoproduzione ossea tipica dell’artrite psoriasica ed è compreso fra 0 e 4 (Tabella III), con un punteggio massimo compreso fra 0 e 160. I due singoli score vengono sommati per ottenere un punteggio variabile fra 0 e 360. Questo metodo è risultato valido e responsivo e l’importanza di valutare ed attribuire un punteggio separatamente alla componente erosiva e quella proliferativa è avvalorata dalla scarsa correlazione evidenziata fra la progressione nel tempo del danno distruttivo e della neoformazione ossea, a conferma della differenza dei due processi patologici.

SIMPLIFIED PSORIATIC ARTHRITIS RADIOGRAPHIC SCORE (SPARS)

Il Simplified Psoriatic Arthritis Radiographic Score (SPARS), è stato recentemente introdotto con l’intento di rendere più agevole l’analisi semiquantitativa del danno anatomico e della progressione radiologica in corso di artrite psoriasica (Salaffi et al. Skeletal Radiol 2018). Il sistema di scoring, derivato dalla semplificazione dei metodi originali di Sharp modificato da van der Hejide e dello Psoriatic Arthritis Ratingen Score, prevede la valutazione, mediante un punteggio dicotomico (0= assenza; 1= presenza), del danno erosivo, della riduzione della rima articolare e della osteoproliferazione, rilevati a carico di 40 differenti distretti articolari (Figura 4). Lo SPARS si è dimostrato affidabile, valido e di facile applicabilità nella valutazione del danno anatomico in corso di artrite psoriasica e rappresenta, pertanto, una efficace misura di outcome in ambito clinico, nella stategia treat-to-target e nel monitoraggio terapeutico.

Erosioni (ER): presenza di una o più definite erosioni con una interruzione della corticale > 1 mm, ma con distruzione articolare di meno del 10% della superficie articolare totale. Riduzione rima articolare (RRA): presenza di una riduzione asimmetrica e/o minima della rima articolare. Osteoproliferazione (PRO): presenza di proliferazione ossea estesa per almeno 1-2 mm o non superiore al 25% del diametro dell’osso. Lo score per ciascuna articolazione è compreso fra 0 e 3 (ER + RRA + PRO). Le singole lesioni vengono valutate in 30 articolazioni delle mani e in 10 dei piedi, per un punteggio massimo complessivo di 120.

Figura 4. Sedi articolari valutate nel Simplified Psoriatic Arthritis Radiographic Score (SPARS) 

Metodi di valutazione della progressione radiologica dell’interessamento assiale

I metodi più utilizzati per la valutazione della progressione radiologica nella spondilite psoriasica sono il Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index (BASRI), la versione modificata dello Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score (mSASSS), lo Psoriatic Arthritis (PsA) Spondylitis Radiology Index (PASRI) ed il Radiographic Ankylosing Spondylitis Spine Score (RASSS) (Ibrahim A, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2017). Tutti i metodi elencati hanno mostrato buone caratteristiche in termini di validità ed affidabilità, sebbene il PASRI sia risultato sensibilmente superiore agli altri (Biagioni BJ, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2014).

BATH ANKYLOSING SPONDYLITIS RADIOLOGY INDEX (BASRI)

Il BASRI è un metodo basato su uno score globale e prevede la valutazione del rachide cervicale, nella sola proiezione latero-laterale, del rachide lombare nella proiezione antero-posteriore e latero-laterale e delle articolazioni sacroiliache nella proiezione antero-posteriore (Figura 5). Il rachide cervicale viene considerato dal margine inferiore di C1 al margine superiore di C7 ed il rachide lombare dal margine inferiore di D12 al margine superiore di S1, con uno score compreso fra 0 a 4 per entrambi i distretti valutati (0= normale: nessuna alterazione; 1 = dubbio: alterazioni probabili, non sicure lesioni; 2= lieve: presenza di erosioni o squaring o sclerosi +/- sindesmofiti in ≤ 2 vertebre; 3= moderato: sindesmofiti in ≥ 3 vertebre +/- fusione di due vertebre; 4= severo: fusione interessante ≥ 3 vertebre).  

Figura 5: Sedi valutate con il Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index (Da Carotti M, Salaffi F, Spinger-Verlag, Italia 2007).

La stadiazione radiologica delle articolazioni sacroiliache viene effettuata su un unico radiogramma eseguito in proiezione antero-posteriore (che consente anche la valutazione delle articolazioni coxo-femorali) e si basa sui criteri di New York (Figura 6). Tali criteri prevedono uno score compreso fra 0 e 4 (0= nessuna alterazione; 1= aspetto leggermente sfumato dei bordi articolari, pseudo-allargamento o restringimento della rima, lieve sclerosi sub-condrale; 2= irregolarità dei margini articolari con immagini di erosioni, restringimento della rima, sclerosi sub-condrale ben evidente; 3= erosioni articolari e sclerosi sub-condrale bene evidenti con iniziali ponti sinostotici; 4= completa anchilosi dell’articolazione sacro-iliaca) (Figura 6). Il BASRI-spine prevede la valutazione dei seguenti tre score: il rachide cervicale (da 0 a 4), il rachide lombare (da 0 a 4) e le articolazioni sacro-iliache (da 2 a 16). In aggiunta al BASRI-spine è stato prevista anche la valutazione delle articolazioni coxo-femorali (BASRI-hip), per ottenere il BASRI totale. Il BASRI-hip viene, pertanto, punteggiato senza necessità di eseguire radiogrammi aggiuntivi, con uno score compreso fra 0 e 4 [0= normale: nessuna alterazione; 1= dubbio: riduzione focale della rima articolare; 2= lieve: riduzione concentrica della rima articolare > 2 mm; 3= moderato: riduzione concentrica della rima articolare ≤ 2 mm, oppure neoapposizione ossea (ponte osseo) < 2 cm; 4= severo: deformità ossea o neoapposizione (ponte osseo) >2 cm]. Il BASRI-totale ha dimostrato una buona concordanza intra ed inter-osservatore (Salaffi F, et al. Clin Exp Rheumatol. 2007).

	Grado 0: Nessuna alterazione
	Grado 1: Irregolarità dei capi articolari con aspetto leggermente sfumato, lieve sclerosi in assenza di  erosioni
	Grado 2: Irregolarità dei margini articolari, bilateralmente, con immagini di erosioni, restringimento della rima, sclerosi sub-condrale ben evidente.
	Grado 3: Erosioni articolari e sclerosi sub-condrale bene evidenti con iniziali ponti sinostotici
	Grado 4: Completa anchilosi di entrambe le articolazioni sacroiliache

Figura 6: Stadiazione radiologica delle articolazioni sacroiliache basata sui criteri di New York

STOKE ANKYLOSING SPONDYLITIS SPINE SCORE MODIFICATO (mSASSS)

Il SASSS modificato prevede la valutazione del margine anteriore dei corpi vertebrali del rachide cervicale e lombare, nella proiezione latero-laterale. I distretti considerati sono compresi dal margine inferiore della 2° vertebra cervicale al margine superiore della 1° dorsale per il rachide cervicale e dal margine inferiore della 12° vertebra dorsale al margine superiore della prima sacrale, con uno score che va da 0 a 3 (0= normale; 1= erosioni, sclerosi e squadramento dei corpi vertebrali; 2= evidenti sindesmofiti; 3= fusione ossea a ponte) (Figura 7). Lo score totale è compreso fra 0 e 72. Anche per il mSASSS viene prevista la valutazione delle articolazioni sacro-iliache, la cui stadiazione radiologica si basa sui criteri di New York (Figura 6), come per il BASRI. Il mSASSS è uno score dettagliato ed ha dimostrato una elevata concordanza intra ed inter-osservatore (Salaffi F, et al. Clin Exp Rheumatol. 2007).

Figura 7: Sedi valutate dallo Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score modificato (m-SASSS). (Da Carotti M, Salaffi F. Spinger-Verlag, Italia 2007).

PSA SPONDYLITIS RADIOLOGY INDEX (PASRI)

Questo metodo si basa sullo stesso score previsto dall’ mSASSS, ma le vertebre cervicali considerate sono comprese dal margine inferiore di C2 al margine superiore di C6 e non al margine  superiore della 1° vertebra dorsale, come invece previsto dall’ mSASSS, in quanto il passaggio cervico-dorsale è mal visualizzabile nella proiezione latero-laterale all’esame radiografico convenzionale. Per il rachide dorsale vengono valutate le stesse sede del mSASSS e cioè dal margine inferiore della 12° vertebra dorsale al margine della prima sacrale. Il PASRI prevede, inoltre, la valutazione delle articolazioni interapofisarie, da C2 a C6 per il tratto cervicale, nella proiezione antero-posteriore, e a 6 livelli per quello lombare (T12-L1, L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5, L5-S1), nelle proiezioni antero-posteriore e latero-laterale, con un punteggio dicotomico (0= non fusione; 1= fusione).  La valutazione delle articolazioni sacro-iliache viene effettuata mediante l’applicazione del BASRI. Il punteggio globale, pertanto, va da 0 a 78 (Tabella IV)

L’inclusione delle articolazioni interapofisarie consente un più accurato e preciso studio dell’impegno del rachide cervicale e dorsale, in quanto nel caso di prevalente interessamento delle masse posteriori, si avrebbe una sottostima del danno strutturale, utilizzando il BASRI o il metodo mSASSS. Nella Figura 8 viene riportato un esempio di rachide cervicale in paziente con artrite psoriasica, in cui utilizzando l’mSASSS si ha un punteggio di zero, mentre con il PASRI si ottiene un valore di 3, in quanto si ha unicamente un interessamento delle articolazioni interapofisarie. La capacità del PASRI di misurare le modificazioni nel tempo non è stata ancora valutata.  Sia il BASRI, che l’mSASSS e il PASRI,  si sono dimostrati responsivi nel valutare le modificazioni nel tempo, con un’elevata specificità, ma una moderata sensibilità (Lubrano E, et al. J Rheumatol Suppl. 2012).

Figura 8. Valutazione delle alterazioni radiografiche del rachide cervicale di un paziente con artrite psoriasica, utilizzando il PASRI. A) fusione completa dell’articolazione interapofisaria, punteggio=1; B) riduzione della rima articolare senza fusione completa, punteggio = 0. Punteggio PASRI =3. Punteggio m-SASSS = 0.

RADIOGRAPHIC ANKYLOSING SPONDYLITIS SPINAL SCORE (RASSS)

Il metodo denominato Radiographic Ankylosing Spondylitis Spinal Score (RASSS) è stato sviluppato con l’intento di migliorare la sensibilità e l’affidabilità della valutazione radiologica semiquantitativa, prevedendo anche la valutazione della porzione toracica del rachide (Baraliakos X, et al. Arthritis Rheum. 2009). Rispetto al metodo mSASSS sono state escluse la valutazione del danno erosivo e lo squadramento vertebrale (squaring) in tutte le sedi (a livello della porzione cervicale tale rilievo risulta di difficile interpretazione) (Tabella V). Il metodo sembrerebbe più sensibile dei precedenti, poiché l’inserimento della porzione toracica consente di estendere il punteggio dei sindesmofiti.