ARTRITE PSORIASICA: SEMEIOTICA DELLE LESIONI ELEMENTARI IN RADIOLOGIA CONVENZIONALE

AUTORI:

¹Fausto Salaffi, ²Marina Carotti

¹Clinica Reumatologica Ospedale “Carlo Urbani”, Dipartimento Scienze Cliniche e Molecolari Università Politecnica delle Marche, Jesi, Ancona

²Radiologia Generale e Pediatrica – Dipartimento di Scienze Radiologiche, Università Politecnica delle Marche, Ancona

Lesioni radiologiche in corso di coinvolgimento periferico

A tutt’oggi la radiologia convenzionale rappresenta una tecnica fondamentale e di prima istanza nello studio del coinvolgimento osteo-articolare in corso malattie reumatiche ed in particolare nell’artrite psoriasica (Felbo SK, et al. Clin Exp Rheumatol. 2018). Sebbene abbia dimostrato una ridotta sensibilità nelle fasi precoci della malattia, essa consente il riconoscimento delle lesioni elementari e l’individuazione di aspetti caratteristici che permettono di differenziare l’artrite psoriasica da altre artropatie, come ad esempio l’artrite reumatoide e l’artrosi nodale o l’osteoartrite erosiva (Tabella 1, Figura 1) (Finzel S, et al. Arthritis Rheumatol. 2014).

Tipiche caratteristiche dell’artrite psoriasica sono, la predilezione per le articolazioni interfalangee distali (IFD) (Figura 2), il coinvolgimento articolare asimmetrico, in particolare a livello delle mani, dei polsi e dei piedi, la concomitante presenza dei fenomeni erosivi e proliferativi, con la tendenza all’anchilosi ossea, il riassorbimento dell’apice delle falangi distali delle mani (acro-osteolisi) e dei piedi, con aspetto mutilante e di pencil-in-cup, la periostite, che conferisce un aspetto ondulato o lamellare dell’osso, facilmente differenziabile dalla proliferazione ossea di tipo osteofitosico, peculiare delle forme degenerative (Tabella 2) (Leung YY, et al. J Postgrad Med. 2007). 

Figura 1: Principali lesioni radiologiche in corso di artrite psoriasica, rilevabili a carico dello scheletro appendicolare

 

Figura 2: Sedi di lesioni radiologiche a carico della mano e del polso nelle principali artropatie degenerative e infiammatorie.

 

 

TUMEFAZIONE DEI TESSUTI MOLLI

La tumefazione dei tessuti molli, secondaria a sinovite e/o tenosinovite, si presenta, a differenza dell’artrite reumatoide, con aspetti disarmonici e asimmetrici (Figura 3) (Celis R, et al. Front Med (Lausanne) 2019). Talora, la tumefazione coinvolge l’intero dito, con aspetto di “salsiciotto”, che rappresenta il segno radiologico della dattilite. La dattilite è dovuta a tenosinovite dei tendini flessori, edema flogistico dei tessuti molli e vario grado di sinovite delle piccole articolazioni. Tuttavia, anche se il dito “a salsicciotto” è solitamente associato con quadri di tenosinovite dei flessori, la classica tumefazione fusiforme delle dita può essere rilevabile anche in assenza di espressioni indicative di tenosinovite e/o artrite delle interfalangee prossimali (Kaeley GS, et al. Semin Arthritis Rheum. 2018).

Figura 3: Artrite psoriasica. Radiografia della mano (A) e schema rappresentativo (B). Tumefazione dei tessuti molli. Tumefazione disarmonica, asimmetrica, grossolana dei tessuti molli del II e III dito dovuta a sinovite e tenosinovite dei tendini flessori delle dita

 

EROSIONI MARGINALI

Le erosioni, inizialmente, predominano in corrispondenza delle aree marginali dell’articolazione, ma nel corso della loro progressione interessano anche le zone centrali. La concomitante presenza dei fenomeni proliferativi a carico delle articolazioni IFD e interfalangee prossimali (IFP), determina il caratteristico aspetto ad ”orecchie di topo” (Figura 4) (Ory PA, et al. Ann Rheum Dis. 2005).

 

Figura 4: Artrite psoriasica. Radiografia della interfalangea distale (A) e schemi rappresentativi (B e C). Erosioni marginali, con aspetto ad ”orecchie di topo” per la concomitante presenza dei fenomeni proliferativi a carico dell’articolazione interfalangea distale.

Nell’artrite psoriasica è tipico il coinvolgimento delle articolazioni IFD, sebbene siano necessarie un’attenta valutazione e una profonda conoscenza della semeiotica delle lesioni elementari, poichè  molte altre condizioni sono caratterizzate dal coinvolgimento di tali sedi, quali, ad esempio, l’artrosi nodale, l’osteoartrite erosiva, la reticoloistiocitosi multicentrica, il morbo di Paget o la sclerosi sistemica (Figura 5) (Ory PA, et al. Ann Rheum Dis. 2005).

 

Figura 5: Diagnosi differenziale delle lesioni radiologiche a livello delle articolazioni interfalangee distali.

 

Nelle piccole articolazioni delle mani e dei piedi, la distruzione della testa di una falange può determinare la formazione di una superficie ossea a punta smussa, proiettata verso la superficie espansa della base della falange adiacente, realizzando un’immagine a “matita-e-cappuccio” o “ coda di pesce” (denominati rispettivamente pencil in cup e fish tail degli autori anglosassoni). Tali alterazioni radiologiche possono essere osservate anche a livello delle articolazioni metacarpofalangee (MCF) e metatarsofalangee (MTF) (Sudoł-Szopińska I, et al. J Ultrason. 2016).

Nell’artrite psoriasica le erosioni predominano, inizialmente, in corrispondenza delle aree marginali dell’articolazione, ma nel corso della loro progressione interessano anche le zone centrali (Figure 6 e 7), potendo determinare anche il collasso dell’articolazione stessa, con conseguente perdita dei rapporti articolari (Laasonen L, et al. Acta Radiol Open. 2015).  

 

Figura 6: Artrite psoriasica. Evidenti fenomeni erosivi a carico delle mani e dei polsi, più evidenti a livello delle articolazioni interfalangee prossimali e distali e delle articolazioni metacarpofalangee del secondo dito, bilateralmente. A carico dell’articolazione interfalangea prossimale del terzo dito della mano destra, si apprezzano estese aree di riassorbimento osseo, con collasso dell’articolazione stessa. Si associano fenomeni proliferativi. A carico dei polsi si osserva una marcata riduzione dello spazio articolare radio-carpico, con associati fenomeni di proliferazione periostale, più evidenti a destra.

 

Nelle fasi tardive si possono osservare erosioni compressive da sovraccarico meccanico e riassorbimenti scheletrici da usura, come conseguenza del grave danno articolare e delle lesioni tendinee e capsulo-legamentose (Figura 7).

 

Figura 7: Artrite psoriasica. Erosioni con aspetto a “pencil in cup” a carico delle articolazioni interfalangee prossimali e distali. La distruzione della testa di una falange può determinare la formazione di una piccola superficie ossea a punta smussa, proiettata verso la superficie espansa della base della falange adiacente.

 

ACRO-OSTEOLISI

L’acro-osteolisi si caratterizza per il riassorbimento osseo a carico dell’estremità distale della falange ungueale che può portare alla distruzione di gran parte della falange stessa (Figura 8). Solitamente, si associa un’alterazione dell’unghia del dito interessato.

 

Figura 8: Artrite psoriasica. Radiografia della mano. Riassorbimenti sub-periostali ed acro-osteolisi a carico del II e III dito.

 

PROLIFERAZIONE PERIOSTALE

Come nelle altre spondiloartriti, la proliferazione ossea rappresenta un’evenienza caratteristica in corso di artrite psoriasica (Figura 9). L’osteoproliferazione comprende la periostite periarticolare, metafisaria (Figura 10) e diafisaria, di tipo lamellare o ondulata, con evidenza di formazioni aguzze o “sbavature”, soprattutto a carico delle mani e dei piedi.

   A                                       B

Figura 9: Artrite psoriasica. Proliferazione periostale. Periostite marginale a carico delle articolazioni interfalangee distali (A e B).

 

    A                             B

Figura 10: Artrite psoriasica. Proliferazione periostale. Periostite meta-diafisaria (A e B) con associati fenomeni erosivi (B)

 

La periostite può essere mal definita, asimmetrica, irregolare, con aspetto a “spicola”. Più frequentemente la periostite è riscontrabile a carico delle estremità delle falangi e nelle sedi inserzionali dei tendini e dei legamenti, specie a livello del calcagno (Figura 11) e del polso (Figura 12). Non di rado, la periostite viene osservata a livello dei trocanteri e dei condili femorali, delle tuberosità ischiatiche, dei piatti tibiali, dell’olecrano ulnare, della rotula e della tuberosità radiale e a livello dei sesamoidi (D’Agostino MA. Clin Exp Rheumatol. 2018)

 

Figura 11: L’esame radiologico evidenzia una estesa ed irregolare entesofitosi in corrispondenza del versante posteriore ed inferiore del calcagno, che rende irregolarmente sfrangiato il corrispondente profilo osseo corticale.

 

Figura 12. Artrite psoriasica in fase avanzata. Al diffuso coinvolgimento articolare, con netta riduzione degli spazi ed iniziale anchilosi, si associano fenomeni ossei produttivi da periostite sui versanti radiale ed ulnare. La presenza di periostite e l’assenza di alterazioni erosive costituiscono elementi di diagnostica differenziale nei confronti dell’artrite reumatoide.

 

L’osteosclerosi di tutta la falange, secondaria a proliferazione periostale ed endostale, in associazione all’ispessimento trabecolare della spongiosa, si manifesta radiologicamente con un aumento diffuso della radiopacità, che conferisce il classico aspetto di “falange d’avorio” (Figura 13) (Ory PA, et al. Ann Rheum Dis. 2005).

 

Figura 13. Artrite psoriasica. Osteosclerosi di tutta la falange, da proliferazione periostale ed endostale, più ispessimento trabecolare della spongiosa, aumento diffuso della radiopacità, con aspetto di falange “d’avorio”

 

SUBLUSSAZIONE E ANCHILOSI OSSEA

Nelle grandi articolazioni, ma ancor più frequentemente nelle piccole articolazioni a livello delle mani e dei piedi, le gravi lesioni erosive possono esitare in sublussazione dei capi articolari (Figura 14) ed anchilosi ossea intra-articolare, prevalentemente a carico delle articolazioni IFD e IFP (Figura 15) (Queiro-Silva R, et al. Ann Rheum Dis. 2003).

 

Figura 14: Artrite psoriasica. Radiografia della mano. I fenomeni erosivi, associati alle lesioni tendinee e capsulo-legamentose determinano un grave danno articolare, con sublussazione dei capi articolari.

 

Figura 15. Artrite psoriasica. Radiografia della mano (A) e schema rappresentativo (B). Quadro terminale di anchilosi ossea (prevalentemente a carico delle articolazioni interfalangee distali e prossimali.

 

 

Lesioni radiologiche in corso di coinvolgimento assiale

A livello vertebrale si possono osservare irregolari neoformazioni ossee paravertebrali, denominate “sindesmofiti non marginali”, separate dal bordo del corpo vertebrale e dal disco intervertebrale da ossificazione del tessuto connettivo paravertebrale (Figura 16)(Felbo SK, et al. Clin Exp Rheumatol. 2018). La neoformazione ossea, più frequente a livello dei segmenti toracici inferiori o lombari superiori, può essere spessa e di aspetto “lanugginoso” (Figura 17), oppure può presentarsi come fine radiopacità ad andamento curvilineo, disposta parallelamente alla superficie laterale dei corpi vertebrali e dei dischi intersomatici. Nel tempo, per il progressivo aumento nell’estensione e nello spessore, il tipico sindesmofita non marginale appare come un voluminoso ponte osseo che congiunge due o più metameri vertebrali.

 

SPONDILITE PSORIASICA

Le principali caratteristiche radiografiche che consentono di differenziare la spondilite psoriasica dalla spondilite anchilosante sono rappresentate da: 1) sindesmofitosi non marginali; 2) sindesmofiti asimmetrici o monolaterali; 3) ossificazione paravertebrale; 4) più frequente coinvolgimento del rachide cervicale, con coinvolgimento delle articolazioni zigoapofisarie ed elevata frequenza di anchilosi ossea (Salvarani C, et al. Ann Rheum  Dis. 1992). Un’ulteriore caratteristica, che consente di differenziare l’artrite psoriasica dalla spondilite anchilosante, è rappresentata dall’evidenza di impegno del rachide senza interessamento delle articolazioni sacro-iliache. Anche la distribuzione delle lesioni consente di differenziare la spondilite psoriasica da quella anchilosante, in quanto la progressione dei sindesmofiti tipicamente avviene dal tratto lombare a quello cervicale, mentre nell’impegno assiale in corso di artrite psoriasica essa è più frequentemente “random”. Tuttavia, anche nella spondilite psoriasica è possibile rilevare la presenza di sindesmofiti, del tutto simili a quelli presenti nella spondilite anchilosante, ovvero sottili, marginali e simmetrici o simili ai spondilofiti. Baraliakos et al. (Baraliakos X, et al. Ann Rheum Dis 2007) hanno proposto un metodo per differenziare i sindesmofiti dagli spondilofiti, basato sulla misurazione di un angolo di 45° sul radiogramma in latero-laterale del rachide, quale cutoff discriminate. In particolare, i sindesmofiti presentano una tipica crescita con un angolo inferiore a 45° rispetto al corpo vertebrale, mentre gli spondilofiti manifestano un angolo superiore ai 45°.

 

Figura 16. Diagnosi differenziale delle lesioni proliferative ossee a livello del rachide in corso di artrite psoriasica

 

La riduzione della rima articolare delle articolazioni apofisarie, le erosioni disco-vertebrali, la sclerosi e l’anchilosi ossea sono meno frequenti nell’artrite psoriasica rispetto alla spondilite anchilosante (Jadon DR, et al. Ann Rheum Dis. 2017).

 

    A                                                                        B

Figura 17. Artrite psoriasica. Radiografie del rachide lombo-sacrale (A e B). La neoformazione ossea può essere spessa e di aspetto lanugginoso, oppure come fine radiopacità ad andamento curvilineo. Le maggiori dimensioni, la distribuzione asimmetrica o monolaterale e la localizzazione ad una certa distanza dalla colonna vertebrale, consentono di differenziare la sindesmofitosi non marginale dell’artrite psoriasica dai sindesmofiti caratteristici della spondilite anchilosante.

 

La tomografia computerizzata presenta una marcata superiorità rispetto alla radiologia convenzionale nell’evidenziare il danno strutturale, ed in particolare le fini erosioni, l’iniziale sclerosi e la neoproduzione ossea (Figura 18). Per lo studio del rachide, essa risulta particolarmente utile nei casi in cui vi siano dubbi nella interpretazione di un radiogramma standard, nello studio di alcune articolazioni difficili da valutare alla radiologia convenzionale, quali le manubrio-sternali e le costo-vertebrali o nella valutazione di eventuali complicanze, più evidenti nelle fasi tardive. Essa rappresenta la tecnica gold standard nella quantificazione del danno strutturale e nel monitoraggio nel tempo.

 

Figura 18: Le ricostruzioni tomografiche in sagittale e coronale del rachide lombare evidenziano la presenza di sindesmofiti non marginali lungo I segmenti anteriori ben evidenti a diversi livelli.

 

Caratteristico in tomografia computerizzata è il coinvolgimento infiammatorio delle articolazioni interapofisarie dei segmenti vertebrali lombari, dorsali e cervicali e si manifesta radiologicamente con erosioni, neoproduzione ossea reattiva subcondrale, con conseguente riduzione dello spazio articolare (Figura 19), fino alla fusione dei capi articolari.

 

Figura 19: Le scansioni TC evidenziano (nelle acquisizioni assiali e ricostruzione coronale) diffusa alterazione osteostrutturale di tipo misto, prevalentemente litico, caratterizzata da marcate erosioni della corticale a livello delle superfici articolari interapofisarie prevalentemente a destra, che appiono parzialmente distrutte.

 

A livello della cerniera cranio-cervicale, sono inoltre frequenti la riduzione di spessore delle rime articolari C1-C2 con produzioni ossee reattive, zone di sclerosi ed erosioni a carico dell’apice del dente dell’epistrofeo. (Figura 20) (Laiho K, et al. Ann Rheum Dis. 2002).

 

Figura 20: Le ricostruzioni sagittale (a) e coronale (b) dell’esame TC mirato alla cerniera cranio-cervicale mostrano marcata riduzione di spessore delle rime articolari C1-C2 con zone di sclerosi ed erosioni più evidenti a sinistra nella porzione mediale, microerosioni ossee subcondrali si osservano anche a carico dell’apice del dente dell’epistrofeo. Si conferma, inoltre, una pressoché completa fusione delle articolazioni C0-C1 con produzioni ossee reattive più evidenti a sinistra. Estesa ed irregolare reazione periostale che coinvolge le inserzioni legamentose cranio-cervicali interne con aspetto “incorniciato” del dente dell’epistrofeo. Globale riduzione di spessore delle rime articolari interapofisarie, marcata all’altezza C2-C3 destra associata a sclerosi ed aree di riassorbimento osseo subcondrale.

 

Il progressivo restringimento, la sclerosi e l’anchilosi delle articolazioni apofisarie e l’estesa produzione ossea lungo la superficie anteriore della colonna e la calcificazione dei legamenti conduce ad espressioni radiologiche di “vertebra a blocco” (Figura 21)

 

Figura 21: Estesa anchilosi ossea intersomatica e interapofisaria, con aspetto di “vertebre a blocco” .

 

SACROILEITE

L’interessamento delle articolazioni sacroiliache si osserva in circa il 30-50% dei pazienti con artrite psoriasica; solitamente è bilaterale (nei 2/3 dei pazienti) ed asimmetrico, sebbene talvolta possa essere monolaterale o bilaterale e simmetrico (Haroon M, et al. Clin Exp Rheumatol. 2017). Le alterazioni radiologiche a livello delle sacroiliache sono rappresentate da erosioni superficiali, sclerosi subcondrale, ampliamento della rima articolare, neoproduzione ossea, restringimento della rima articolare ed anchilosi. Le manifestazioni erosive sono più marcate e diffuse rispetto a quanto si riscontra nella spondilite anchilosante, in rapporto al maggiore coinvolgimento sinoviale della psoriasi, così come solitamente si riscontra una maggiore eburneizzazione subcondrale (Figura 22). Ripetto alla spondilite anchilosante, nell’artrite psoriasica con impegno assiale la sacroileite è, in genere, asimmetrica. Il significativo restringimento della rima articolare e l’anchilosi sono meno comuni rispetto alla spondilite anchilosante (Guglielmi G, et al. Clin Rheumatol. 2009).

 

Figura 22: Artrite psoriasica. Il radiogramma in antero-posteriore del bacino mostra sacroileite bilaterale con erosioni e osteosclerosi (soprattutto dell’osso iliaco) ed una anchilosi ossea interessante vari segmenti a sinistra.

 

Non è raro riscontrare il contemporaneo coinvolgimento della sinfisi pubica (osteite pubica) (Figura 23) e la presenza di proliferazione ossea a livello della cresta iliaca e delle tuberosità ischiatiche.

 

Figura 23: Artrite psoriasica. Il radiogramma in antero-posteriore del bacino mostra erosioni e osteosclerosi dei capi articolari della sinfisi pubica, in relazione a processo infiammatorio (osteite pubica).

 

Come per il rachide, anche per le articolazioni sacroiliache, la tomografia computerizzata manifesta una netta superiorità rispetto alla radiologia convenzionale nell’evidenziare il danno erosivo, la sclerosi subcondrale e la proliferazione ossea e rappresenta la tecnica “gold standard” nella quantificazione del danno strutturale (Figura 24)

 

Figura 24. La tomografia computerizzata del bacino mostra una sacroileite bilaterale in paziente con artrite psoriasica.