SINOVITE ATLANTO-ODONTOIDEA IN AR

CENNI ANAMNESTICI

Sinovite atlanto-odontoidea in AR

Donna di 40 anni
Attività lavorativa: commerciante
Affetta da artrite reumatoide dall’eta di 29 anni, attualmente in trattamento combinato con methotrexate (20 mg/sett/im), salazopirina (2 gr/die) ed idrossiclorochina (400 mg/die)
Familiarità: una sorella affetta da lupus eritematoso sistemico (LES); un fratello deceduto per carcinoma nasofaringeo

PROBLEMI ATTIVI

Lamenta la persistenza, da oltre due anni, di episodi recidivanti di cerviconucalgia, con esordio improvviso, acuiti dalla mobilizzazione laterale e dall’ inclinazione del capo. La paziente ha assunto ciclicamente farmaci anti-infiammatori non steroidei e steroidei con parziale e temporaneo beneficio clinico. Nel corso degli ultimi 2 mesi, riferisce la persistenza del dolore in regione cervico-nucale, con caratteri di continuità, specie la notte, irradiato alle regioni parieto-temporali ed associato a una marcata limitazione funzionale del rachide cervicale, sia alla mobilizzazione attiva che a quella passiva. All’obiettività reumatologica si segnala la marcata compromissione del rachide ai movimenti di mobilizzazione attiva e passiva e la coesistenza di contrattura della muscolatura paravertebrale del collo e dei cucullari, bilateralmente. ROT presenti e normoeccitabili. Non segni clinici di ipovalidità a carico dell’estensore comune delle dita, dell’estensore proprio dell’alluce e del tibiale anteriore, bilateralmente. Deambulazione consentita sulle punte e sui talloni.

INDAGINI DI LABORATORIO

VES = 41 mm/h (2-20 mm/h)
PCR = 2,12 mg/dl (<0,5 mg/dl)
Trigliceridi 255 mg/dl (<200 mg/dl)
Creatinina =0,77 mg/dl (0,50 – 1,00 mg/dl)
Fattore reumatoide = 55 UI/ml (< 20 UI/ml)
Anti-CCP (ACPA) = 35 U/ml (< 7 U/ml)
ANA = assenti
Vitamina 25 (OH) D = 11,5 ng/dl (da 30 a 100 ng/dl)
Tipizzazione HLA-B27 = negativa
Uricemia = 3,1 mg/dl (da 2,40 a 5,70 mg/dl)

INDAGINI STRUMENTALI

L’esame radiografico eseguito in proiezione antero-posteriore (a), con la proiezione transorale (b) e con proiezione latero-laterale (c) mostra alterazione osteostrutturale di tipo erosivo a carico del dente dell’epistrofeo e a livello delle faccette articolari di sinistra C1-C2, con associata marcata riduzione della rima articolare

L’esame TC del rachide cervicale mostra, sia nell’acquisizione in assiale, che nelle ricostruzioni MPR sul piano sagittale (b) e coronale (c), multiple erosioni a livello del dente dell’epistrofeo ed a carico delle faccette articolari di sinistra C1-C2, con associata marcata riduzione della rima articolare e modesto disallineamento articolare, come per sublussazione. Minima irregolarità delle superfici articolari sono evidenti anche a livello di C1-C2 a destra, in particolare sul versante mediale.

Edema intraspongioso e multiple erosioni a livello del dente dell'epistrofeo, che appare circondato da tessuto eterogeneo, in relazione a panno sinoviale, che, tuttavia, non determina significativa compressione sull'asse meningo-midollare. Canale rachideo di ampiezza nei limiti della norma

. Le sequenze T1 fat sat dopo mdc mostrano multiple erosioni a livello del dente dell'epistrofeo, circondato da tessuto eterogeneo, che presenta intenso enhancement contrastografico, in relazione a panno sinoviale attivo. Erosioni delle faccette articolari di sinistra C1-C2, associate a modesto disallineamento articolare come per sublussazione, enhancement contrastografico intraspongioso delle masse laterali, soprattutto di C2, in relazione ad osteite.

DIAGNOSI

Sinovite della atlo-epistrofica in corso di artrite reumatoide

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

Dopo il convolgimento delle mani e dei polsi, il rachide cervicale rappresenta la sede più colpita nei pazienti con artrite reumatoide (Joaquim AF, Ghizoni E, Tedeschi H, Appenzeller S, Riew KD. Radiological evaluation of cervical spine involvement in rheumatoid arthritis. Neurosurg Focus. 2015;38(4):E4).
Anche in pazienti asintomatici, un esame radiografico del rachide cervicale è raccomandato, sebbene esso risulti scarsamente sensibile nell’ evidenziare i segni precoci di instabilità cervicale, quali la sublussazione atlanto-assiale e l’invaginazione basilare (Tabella I).

La risonanza magnetica rappresenta la tecnica di imaging più idonea nello studio del coinvolgimento del rachide cervicale, in quanto consente la visualizzazione delle lesioni precoci, quali l’edema osseo intraspongioso e la sinovite e si è dimostrata più sensibile della radiologia convenzionale nell’evidenziazione delle erosioni ossee, Essa permette, inoltre, la visualizzazione dei tessuti molli, quali il midollo spinale e l’eventuale sua compressione da parte del panno sinoviale, così come delle radici nervose e l’interessamento delle strutture legamentose, come il legamento trasverso dell’atlante e i legamenti alari (Tabella I).
La risonanza magnetica risulta particolarmente utile per la valutazione dell’angolo cervico-midollare e si è dimostrato come un angolo <135° rappresenti un fattore di rischio di invaginazione basilare e di mielopatia compressiva, ollte che di indicazione chirurgica.
L’impiego del mezzo di contrasto consente di differenziare un panno sinoviale ipervascolarizzato, da un panno fibrotico, e il versamento articolare dalla sinovite.
L’incremento dell’intensità di segnale a carico del panno sinoviale in sequenza fat-suppressed T2-weighted e STIR, può essere considerato una valida alternativa alle sequenze post-contrastografiche nella dimostrazione della sinovite attiva, cosi come l’evidenziazione dell’edema osseo intraspongioso può essere considerato un marker di attività del processo infiammatorio e al conseguente danno erosivo .