SPONDILOARTRITE: INQUADRAMENTO CLASSIFICATIVO

AUTORI:

¹Fausto Salaffi, ²Salvatore D’angelo

¹Clinica Reumatologica Ospedale “Carlo Urbani”, Dipartimento Scienze Cliniche e Molecolari Università Politecnica delle Marche, Jesi, Ancona

²Reumatologia dell’AOR San Carlo, Potenza

I termine di spondiloartriti sieronegative o spondiloartriti (SPA) è stato introdotto per definire un gruppo di malattie reumatiche infiammatorie ad andamento cronico, classificate tra le affezioni su base immunitaria (Immune-Mediated Infiammatory Disease) (https://www.rheumatology.org/I-Am-A/Patient-Caregiver/Diseases-Conditions/Spondyloarthritis). Attualmente, le SPA vengono suddivise in sette sottotipi principali: la spondilite anchilosante, l’artrite psoriasica, le spondiloartriti reattive, le spondiloartriti enteropatiche (associate a malattie infiammatorie croniche intestinali, quali la colite ulcerosa e la malattia di Crohn), le spondiloartriti indifferenziate, le spondiloartriti dell’infanzia o giovanili e l’uveite anteriore acuta HLA-B27 positiva (Figura 1). La spondilite anchilosante e l’artrite psoriasica sono i sottotipi più frequenti e quelli con decorso, solitamente, più infausto. La severità di tali patologie è strettamente correlata al grado di attività delle stesse ed alla rapidità con cui si instaura il danno anatomico (Ramiro S, et al. Ann Rheum Dis. 2015), con conseguente perdita della mobilità e della funzione fisica e compromissione della qualità della vita (Ramonda R, et al. Arthritis Res Ther. 2016).

Figura 1: Gruppo delle spondiloartriti

 

Le SPA condividono i seguenti elementi: (1) sul piano clinico, il frequente coinvolgimento dello scheletro assiale, l’interessamento prevalentemente oligoarticolare ed asimmetrico degli arti inferiori, le entesiti (infiammazione delle entesi, cioè delle inserzioni al periostio dei tendini, dei legamenti e di altre componenti fibrocartilaginee dell’apparato locomotore) e l’uveite anteriore acuta ricorrente; (2) sul piano sierologico le SPA si caratterizzano per la negatività dei test per il fattore reumatoide (da cui la denominazione di “spondiloartriti sieronegative”); (3) sul piano patogenetico, la possibile aggregazione familiare, anche non omologa (possibile presenza di malattie diverse del gruppo in membri diversi della stessa famiglia) e la frequente associazione con l’antigene d’istocompatibilità HLA-B27 (http://asas-group.org/mission-statement.php).

 

 

EPIDEMIOLOGIA

La prevalenza delle SPA mostra un’ampia variabilità geografica, dovuta sia alla tipologia della popolazione studiata (alcuni dati si riferiscono a ben definiti gruppi etnici) che a differenze nella metodologia utilizzata per la stima della loro prevalenza. Inoltre, la differente prevalenza delle SPA riportata in letteratura può essere ascrivibile ai diversi criteri classificativi utilizzati. La prevalenza delle SPA è compresa fra lo 0.20% del Sud Est Asiatico e l’1.61% del nord Europa; la prevalenza della spondilite anchilosante è risultata bassa (0.02%) nelle comunità sud-Africane ed elevate (0.35%) in quelle nord-Europee (Stolwijk C, et al. Arthritis Care Res 2016). In Italia, la prevalenza delle SPA è stimata intorno all’1%. La più comune fra le malattie è risultata l’artrite psoriasica (0.42% – 95% CI 0.31–0.61), seguita dalla spondilite anchilosante (0.37% – 95% CI 0.23–0.49) (Salaffi F, et al. Clin Exp Rheumatol. 2005).

EZIOPATOGENESI

Nel processo eziopatogenetico delle SPA sono rilevanti il peso dei fattori genetici predisponenti (es. HLA-B27) e quelli ambientali scatenanti (es. agenti infettivi). L’antigene di istocompatibilità HLA-B27 risulta strettamente correlato alla suscettibilità di sviluppare i vari tipi di SPA e, in particolare, alla loro localizzazione assiale; tuttavia, la prevalenza di tale marcatore varia in rapporto al tipo di malattia (70-90% nei pazienti con spondilite anchilosante, 40% nei pazienti con artrite psoriasica) ed alle caratteristiche etniche del paziente. La sede primaria del processo infiammatorio delle SPA è l’entesi, cioè il punto di inserzione ossea di legamenti, tendini e di altre componenti fibro/cartilaginee dell’apparato locomotore. Tale interessamento è responsabile di gran parte delle manifestazioni cliniche tipiche delle SPA, sia assiali che periferiche, quali la sacroileite, la spondilite, l’entesite e l’oligoartrite. Inoltre, vanno menzionate le manifestazioni extra-articolari come quelle oculari (uveite anteriore, congiuntivite), muco-cutanee (psoriasi, cheratoderma blenorragico, balanite circinata), cardiache (insufficienza aortica, disturbi di conduzione atrio-ventricolare) ed intestinali (colite cronica).

CRITERI CLASSIFICATIVI

Agli inizi degli anni ’90, sono stati proposti due gruppi di criteri classificativi delle SPA, comprese le forme indifferenziate: i criteri dell’European Spondyloarthropathy Study Group (ESSG) (Tabella I) e i criteri di Amor (Tabella II). I criteri ESSG sono dotati di elevata specificità e sensibilità, ma non sono sufficienti a classificare pazienti con manifestazioni isolate (artrite periferica, dattilite, entesite, rachialgia infiammatoria o uveite anteriore acuta).

I criteri di Amor presentano il vantaggio, rispetto a quelli ESSG, di poter classificare come SPA indifferenziate anche quelle forme che non presentano almeno uno dei due criteri maggiori ESSG (dolore infiammatorio vertebrale o artrite periferica).

 

L’avvento delle nuove metodiche di imaging, in particolare della risonanza magnetica e la disponibilità di nuovi e più efficaci trattamenti farmacologici hanno rinnovato l’interesse verso la classificazione delle SPA. Il concetto di “spondiloartrite assiale” comprende i vari stadi della malattia, da quello più precoce, in cui non vi è evidenza di danno radiografico e il coinvolgimento sacro-iliaco può essere evidenziato solo con la risonanza magnetica (stadio “non-radiografico”) a quello più tardivo in cui sono evidenti il danno osseo secondario a sacro-ileite e l’anchilosi delSla colonna. La diagnosi di SPA assiale in stadio “non-radiografico” può essere effettuata combinando parametri clinici, di laboratorio e tecniche di imaging, in particolare la risonanza magnetica, che consente di evidenziare la flogosi delle articolazioni sacroiliache all’esordio della malattia (Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2009). 

 

Da parte del gruppo ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society) (http://asas-group.org/mission-statement.php) è stato introdotto un utile algoritmo diagnostico che prevede il precoce riconoscimento del dolore infiammatorio del rachide e la presenza dei segni clinici peculiari di tale gruppo di affezioni (storia familiare, entesiti, uveite, glutealgia basculante, artrite periferica, dattilite, psoriasi, malattie infiammatorie intestinali, risposta al trattamento con antinfiammatori non-steroidei, incremento degli indici di flogosi) o, in alternativa, la positività dell’antigene HLA-B27 e il riscontro dei tipici reperti di infiammazione attiva alla risonanza magnetica o di sacroileite alla radiologia convenzionale (Figura 2).

 

Figura 2. Criteri ASAS per la classificazione delle spondiloartriti assiali (Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2009 II part).

 

Analogamente ai criteri classificativi per le forme assiali è stato sviluppato anche un algoritmo decisionale per le forme periferiche (artrite, entesite, dattilite) (Figura 3).

Figura 3. Criteri ASAS per la classificazione delle spondiloartriti periferiche (Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2011).

 

I criteri ASAS risultano più performanti, rispetto ai criteri ESSG e di Amor, nel classificare le diverse forme di SPA e rappresentano un utile supporto agli studi clinici ed alla pratica reumatologica (Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2011).

Il riconoscimento del dolore lombare infiammatorio rappresenta la prima tappa nel precoce inquadramento diagnostico della SPA ed il primo livello decisionale per l’esecuzione di una risonanza magnetica. Il gruppo ASAS ha proposto, a tale riguardo, i criteri (red flags) per il riconoscimento della lombalgia infiammatoria (Tabella IV).

La diagnosi di SPA risulta tanto più complessa quanto più precoce è lo stadio della malattia ed i criteri classificativi non sempre risultano sensibili e specifici. L’evidenza radiologica della sacroileite costituisce un elemento diagnostico tardivo: dall’esordio della malattia (lombalgia infiammatoria) al momento in cui è possibile evidenziare in radiologia convenzionale la presenza di sacro-ileite, può intercorre un lungo intervallo temporale (oltre 5 anni nel 50-70% e oltre 10 anni nel 15-25%) (Figura 4). È, dunque, di rilevante interesse documentare le alterazioni ossee nella fase “pre-radiologica”. Tale “finestra temporale” rappresenta una reale opportunità di trattamento farmacologico precoce, teso ad arrestare l’evoluzione della malattia e prevenire l’evoluzione del danno anatomico (Garg N, et al. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2014). 

 

Figura 4. Variazione nello sviluppo di una sacroileite dimostrata in radiologia convenzionale in pazienti con SPA (Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum. 2005)